Eine Private Krankenversicherung weigerte sich, die Kosten für ein Hörgerät in voller Höhe zu erstatten und argumentierte, das Hilfsmittel sei nicht medizinisch notwendig. Dagegen richtete sich die Klage des Versicherten. Wie die Richter entschieden und welche Grundsätze zur Anwendung kamen.
Ein wichtiger Leistungspunkt in der Privaten Krankenversicherung betrifft Heil- und Hilfsmittel. Dazu gehören auch Hörgeräte. Unter welchen Umständen die Kosten für Gerät und Anpassung von der Privaten Krankenversicherung erstattet werden, war Gegenstand einer juristischen Auseinandersetzung.
Das Hörgerät eines Rentners war defekt und ein neues Gerät sollte angeschafft werden. Doch das erwies sich als schwieriger als gedacht. Insgesamt waren mehr als 17 Anpassungssitzungen nötig, bis schließlich ein Hörgerät gefunden wurde.
Die Private Krankenversicherung weigerte sich allerdings, die vollen Kosten i.H.v. 3.970 Euro zu übernehmen. Stattdessen sollte ein Teilbetrag (2.600 Euro) erstattet werden. Die Differenz - immerhin 1.370 Euro - hätte der Rentner selbst aufbringen müssen.
Tatsächlich können vom Arzt verordnete Hilfs- oder Heilmittel das medizinisch notwendige Maß im Sinne von § 5 MB/KK 2009 übersteigen, wenn
das Hilfsmittel über Zusatzfunktionen oder Ausstattungen verfügt, die nicht benötigt werden
zugleich preiswertere Heil- bzw. Hilfsmittel zur Verfügung stehen.
In einem solchen Fall würde Überversorgung vorliegen. Beweispflichtig dafür ist der Versicherer. Diesen Beweis konnte der Versicherer im Verfahren nicht erbringen. Stattdessen bestätigte ein Sachverständiger, dass der Patient das Hörgerät braucht. Die Schwerhörigkeit des Mannes sei sogar so erheblich, dass sogar eine Hörprothese indiziert wäre, so der Sachverständige.
Die Richter am zuständigen Amtsgericht Dortmund (Az.: 404 C 4473/19) schlossen sich dieser Sichtweise an und entschieden, dass der Mann einen Anspruch auf volle Kostenerstattung für sein Hörgerät hat.
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